新葡的京集团网址关注丨急性上消化道出血急诊诊治流程

 

01 说在前头

让我们跟着专家共识一起，学习一下急性上消化道出血的诊治吧。

02 什么是上消化道出血

急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

03  上消化道出血的分类

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

根据出血速度及病情轻重，又可以分为一般性急性上消化道出血和危险性急性上消化道出血。前者指的是：出血量少，生命体征平稳，预后良好，其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。后者指的是：在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍，比例为15-20%。应当对其早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。

危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或<80g/l。

临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。

凝血功能障碍(INR>1.5)是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。

04 上消化道出血常见病因

临床工作中大多数(80-90%)急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡(20-50%)、胃十二指肠糜烂(8-15%)、糜烂性食管炎 (5-15%)、贲门黏膜撕裂(8-15%)、动静脉畸形/移植动静脉内瘘(GAVE)(5%)，其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。

由上述叙述可见，急性消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的病因，而静脉曲张破裂出血是上消化道出血致死率最高的病因。恶性肿瘤所致的出血占全部上消化道出血的5%，79%肿瘤患者的首发症状表现为出血，其中75%在出血时已有转移病灶。凝血功能障碍如服用抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药、血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血(DIC)、肝功能障碍、肾功能障碍、败血症、流行性出血热等也可以引起消化道出血。

05 上消化道出血的临床表现

上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。

上消化道出血患者的呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块(出血量大)，并可以出现失血性周围循坏衰竭症状。如果出血量>400ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状，出血>700ml时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等;出血量>1000ml时可产生休克。

上消化道出血的患者尿素氮会上升，会出现38.5℃以下的发热。需要知道的是，在出血早期，红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。

06 上消化道出血的紧急评估

对以典型的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道出血的诊断。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，特别是伴有血流动力学状态不稳定、面色苍白及有无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应积极明确或排除上消化道出血的可能性。对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏。

上消化道出血的紧急评估包括意识判断、气道评估、呼吸评估和血流动力学状态评估。

意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。如果患者格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)<8分表示患者昏迷需要额外注意。如果存在任何原因的气道阻塞时，应当采取必要的措施，保持其开放。消化道出血患者可以出现呼吸频率、呼吸节律异常，并且出现呼吸窘迫(如三凹征)的会出现氧合下降。对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，借以估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。出现下述表现提示患者血流动力学状态不稳定，应立即收入抢救室开始液体复苏：心率>100次/min，收缩压<90mmHg(或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30mmHg)，四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现，以及持续的呕血或便血。

07 上消化道出血的紧急处置

对上消化道出血的患者，应当常规采取“OMI”，即：吸氧(O)、监护(M)和建立静脉通路(I)的处理。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。记录每小时尿量。

所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGBV及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。

EGBV的治疗：①限制性液体复苏策略;②血红蛋白<70g/l是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况;③EGBV患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物(质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂)、生长抑素联合治疗5d;④入院后尽早进行上消化道内镜(12h内)检查;⑤对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)。⑥预防性应用广谱抗菌药物。

常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，常主张先输入晶体液。合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体。在没有控制消化道出血情况下，应早期使用血液制品。

多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时应考虑输血：收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降>30mmHg;血红蛋白<70g/dl;血细胞比容<25%;心率>120次/min。需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效地改善微循环缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。

对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板;对活动性出血和血小板计数<50×109/L的患者输注血小板;对纤维蛋白原浓度<1g/l或活化部分凝血酶原时间(国际标准化比)>1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆。

对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。在液体复苏过程中，要避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。

进行液体复苏及输血治疗需要达到以下目标：收缩压90-120mmHg;脉搏<100次/min;尿量>40ml/h;血Na<140mmol/l;意识清楚或好转;无显著脱水貌。

对大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/l，血细胞比容25-35%为宜，不可过度，以免诱发再出血。

在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物。

08 消化道出血的二次评估

大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估-全面评估。预后评估的内容主要包括：病史、全面查体和实验室检查等。通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。

详细询问病史有助于对出血病因作出初步判断，同时需要进行全面查体。消化道出血患者应当完善血细胞分析检查。通常急性大量出血后患者均有失血性贫血，但在出血早期，患者血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无显著变化，上消化道大量出血2-5h，白细胞计数可升高达到(10-20)×109/L，血止后2-3d可恢复正常。消化道出血患者完善肝肾功能可辅助鉴别。一般氮质血症，血尿素氮常于出血后数小时开始上升，24-48h达高峰，3-4d后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，同时伴有尿素氮居高不下，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能障碍的可能。对于消化道出血，凝血功能非常重要，可以帮助判断出血是原发性还是继发性。

09 活动性出血的判定

临床上出现下列情况考虑有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血。

10 急诊临床治疗

首先，需要判断患者的生命状态，监测体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔，了解疾病的发生、发展过程，稳定和恢复患者生命体征。

其次，需要明确，药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段。严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素 +质子泵抑制剂。当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素+抗生素，明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。使用质子泵抑制剂，需要胃内ph>4每天达到8h以上、ph>6每天达到20h以上。在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。使用方法：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，都是有效的抑酸止血药物。常用的H2受体拮抗剂针剂有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法为：20mg+生理盐水20ml静脉推注，2次/d;雷尼替丁的使用方法为：50mg/次，稀释后缓慢静脉推注(超过10min)，每 6-8h给药1次。

第三，可进行止血治疗，需要知道的是，输血纠正凝血功能是止血治疗的一个组成部分。对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗;对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂;对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：①输注新鲜冰冻血浆;②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原;③血栓弹力图监测引导下的成分输血。凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值(INR)在1.5-2.5，可进行内镜检查治疗。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100-200ml)。在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用抗生素显著减少细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件。

第四，使用生长抑素。生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首剂量250ug快速静脉滴注(或缓慢推注)，继以250ug/h静脉泵入(或滴注)，疗程5d。对于高危患者，选择高剂量(500ug/h)生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学、控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量。对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250ug冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30min血浆浓度可达到高峰，消除半衰期为100min，静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为10min和90min。使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50ug，继以25-50ug/h持续静脉泵入或滴注，疗程5d。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物。使用方法：50ug静脉推注后，以50ug/h维持。

第五，依据病情决定是否抗感染治疗。肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。

第六，血管活性药的选择。包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。为减少不良反应，静脉持续应用高剂量血管升压素的时间限定不应超过24h。垂体后叶素用法同血管升压素：0.2-0.4u/min持续静脉泵入，最高可加至0.8u/min;治疗过程中应根据患者的心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压>90mmhg。特利加压素的推荐起始剂量为：2mg/4h，出血停止后可改为2次/天，1mg/次，一般维持5d，以预防早期再出血。

第七，三腔二囊管压迫止血。可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件。进行气囊压迫时，根据病情8-24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。

第八，内镜治疗。内镜治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者。在出血24h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查。对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h内行急诊内镜检查。内镜下止血后再次出血的预测指标包括：血流动力学不稳定，胃镜检查有活动性出血，溃疡大小>2cm，溃疡部位在胃小弯或十二指肠后壁，血红蛋白<100g/l，需要输血。

第九，介入治疗。急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。

最后，手术治疗。尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20%的患者出血不能控制，此时及时请外科进行手术干预。

11 上消化道出血的三次评估

首先，需要评估再出血和死亡危险。临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估。评分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危。也可以使用Blatchford评分：评分≥6分为中高危，<6分为低危。或者使用Child-Pugh分级：≤3分预后较好，≥8分死亡率高。

其次，需要评估器官功能。比如心功能(是否因为缺血出现急性心梗)、呼吸功能(是否因为大量输血引起ARDS)、中枢神经功能(是否会遗留意识障碍)、凝血功能(是否会有APTT延长)、肝肾功能(胆红素是否升高、肌酐水平是否升高)、胃肠道功能(是否有胃肠粘膜损伤，需要判定肠鸣音、腹内压)。

12 随访

待患者病情稳定、出血控制后，可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访。对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者应住院做进一步检查评估和治疗。